Modele de quittance de loyer

Je déclare sur l’honneur avoir reçu de M (nom), la somme de (somme en lettres) euros, pour le terme échu le (date), concernant le mois de (mois), pour l’appartement qu’il occupe et que j’ai loué au (adresse du logement).
Dont quittance, sous réserve de tout droit.

Fait ? (ville), le(date)

(Signature)